Spring naar content

Aangifte schade aan derden

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

E-mail*
Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

Schadegegevens

Wanneer was het schademoment?*
Op welke datum heeft u schade opgelopen.

Waar heeft u schade opgelopen?

In dit vlak kunt u het verder de schade omschrijven.
Onderstaand kunt u bijlagen uploaden, zoals een situatieschets, foto’s, offertes, bericht/polis van uw eigen verzekering en andere relevante gegevens. Graag ontvangen wij een duidelijke foto van de schadelocatie met eventuele herkenningspunten, waaruit blijkt waar de locatie is. (uitgezoomde overzichtsfoto).
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 10.

    Schade melding

    Heeft u de schade al eerder bij ons gemeld?*
    Bent u zelf tegen deze schade verzekerd?*
    Is de schade daar gemeld?*

    Gegevens verzekeringsmaatschappij

    Soort schade

    Waren er getuigen van het voorval?*

    Gegevens getuigen

    Naam*
    Adres*
    Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.

      Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.
      Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.