Aangifte schade aan derden

Persoonsgegevens
Voornaam
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam*
Adresgegevens
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Contactgegevens
E-mail*
Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoon*

Schadegegevens
Wanneer was het schademoment?*
Op welke dag heeft u schade opgelopen. Invullen als Dag, maand, jaar.
Waar heeft u schade opgelopen?
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Plaats*
Postcode*
Op welke manier is de schade ontstaan?*
Op welke manier is de schade ontstaan?
In dit vlak kunt u het verder de schade omschrijven.
Bestand(en) uploaden
Onderstaand kunt u bijlagen uploaden, zoals een situatieschets, foto’s, offertes, bericht/polis van uw eigen verzekering en andere relevante gegevens. Graag ontvangen wij een duidelijke foto van de schadelocatie met eventuele herkenningspunten, waaruit blijkt waar de locatie is. (uitgezoomde overzichtsfoto).
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 10.

Waren er getuigen van het voorval?*
- Ja
- Nee
Gegevens getuigen
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
Telefoon*
Getuigeverklaring
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens