Aanmelden schuldhulpverlening door bewindvoerder

"*" geeft vereiste velden aan

U meldt uw cliënt aan voor schuldhulpverlening. Wij moeten daarbij een verslag maken over de situatie van uw cliënt. Voor het maken van een schuldregeling voor uw cliënt (en misschien partner) is dit nodig. Wij kunnen dan de schuldeisers goed vertellen over de situatie van cliënt. Per vraag is de mogelijkheid om de bijlagen te uploaden. Heeft u de aanvraag al verstuurd, maar is het nodig nog meer bestanden te versturen? Dan kunt u dit doen via het formulier documenten toevoegen.

Gegevens aanvrager

Naam hoofdaanvrager

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Adresgegevens

Straat*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mail*

Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Heeft aanvrager een partner?*

Nee

Naam partner*

Wat is de burgerlijke staat aanvrager?*

samenwonend

geregistreerd partnerschap

gehuwd

gescheiden

weduwstaat

Heeft cliënt een samenlevingscontract?*

Nee

Kopie samenlevingscontract*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Datum huwelijk, geregistreerd partnerschap*

dag

maand

jaar

Is de aanvrager gehuwd onder huwelijkse voorwaarden?*

Nee

Akte notaris met de partnervoorwaarden of huwelijkse voorwaarden*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Document waaruit blijkt dat cliënt is gescheiden*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Document waarin staat hoeveel alimentatie cliënt op dit moment krijgt of betaalt*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Document waar staat welke afspraken met de ex-partner zijn gemaakt over geld en kinderen*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Inkomsten/uitgaven

Zijn er bijzonderheden in de inkomsten?*

Vergoedingen? Halen ze er iets af?

Nee

Wat voor bijzonderheden?*

Komt er nog ander inkomen?*

Nalatenschap, afkoopregeling

Nee

Wat zijn de te verwachten inkomsten?*

Kan het inkomen hoger of lager worden in de toekomst?*

Nee

Waarom is er geen verbetering of vermindering mogelijk?*

Haalt een schuldeiser een stuk van het inkomen af?*

Nee

Welke schuldeiser haalt een deel van het inkomen af?*

Houdt de schuldeiser zich aan de beslagvrije voet?*

Nee

Beschrijf ondernomen actie en resultaat*

Zijn er bijzondere uitgaven/kosten?*

Nee

Omschrijf de bijzondere uitgaven/kosten*

Is besparen op de uitgaven volgens u in de toekomst mogelijk?*

Nee

Op welke manier is uitgavenvermindering mogelijk*

Schulden

Hoe zijn de schulden ontstaan?*

Overlevingsschulden: Schulden die zijn ontstaan omdat inkomsten lager zijn dan vaste lasten. Om te (over)leven moet er geld geleend worden. Overbestedings schulden: Steeds meer uitgeven dan er aan inkomsten binnen komt. Aanpassingsschulden: Plotselinge veranderingen in inkomen/uitgaven. Echtscheiding, werkloosheid, weduw(e)(naar) arbeidsongeschiktheid De aanpassing aan de nieuwe levenssituatie is moeilijk of is niet snel te realiseren. Zoals de verkoop van een huis. Compensatieschulden: Compenseren van stressvolle gebeurtenissen / onprettige situaties in iemands leven.

Overlevings schulden

Overbestedings schulden

Aanpassings schulden

Compensatie schulden

Schulden vanwege derden

Zijn er schulden door fraude?*

Nee

Wanneer zijn deze schulden ontstaan?*

Zijn er schulden door boetes?

Nee

Wat voor schulden door boetes zijn ontstaan?*

Is er sprake van andere problemen?*

Verslaving, depressiviteit, lichamelijke of verstandelijke handicap

Nee

Welke problemen spelen er?*

Hoe zijn de schulden ontstaan volgens de cliënt?

Is dit gelijk aan de conclusie van de bewindvoerder?*

Nee

Waarom niet?*

Verwacht u nog nieuwe schulden?*

Nee

Welke schulden zijn er nog meer te verwachten?*

Wat heeft de client en de bewindvoerder tot nu toe gedaan om de schulden op te lossen?*

Wat gebeurt er nu om ervoor te zorgen dat cliënt niet meer in de schulden komt?*

Is er andere hulpverlening bij betrokken?*

Nee

Welke hulpverlening is er nog meer bij betrokken?*

Graag ook contactgegevens vermelden.

Mogen wij contact opnemen met deze partij?*

Nee

Is er iemand anders dan de cliënt die ook deze schuld(en) officieel moet betalen?(mede-hoofdelijke aansprakelijkheid)*

Nee

Zijn er nog rechtzaken aan de gang die gevolgen kunnen hebben op een schuldregeling?*

Nee

Welke rechtzaken?*

Zijn er bijzonderheden over de schulden die u wilt melden?*

Nee

Welke bijzonderheden?*

Is er eerder een schuldregeling gestart?*

Nee

Welke schuldregeling is gestart?*

WSNP

MSNP

Per welke datum is deze regeling gestart?*

dag

maand

jaar

Wat is het resultaat van deze eerdere schuldregeling?*

Motivatie en toekomstverwachtingen

Persoonlijke indruk van de bewindvoerder*

Is de cliënt gemotiveerd om mee te werken aan een oplossing voor zijn schuldenproblematiek? Waar blijkt dit al dan niet uit?

Wat zijn de toekomstverwachtingen voor de cliënt?

Met betrekking tot het vinden/behouden van werk / re-integratie / begeleiding door hulpverlening / wonen / zelfstandig beheren van de financiën / zelfredzaamheid.

Wat is de reden van bewindvoering?*

Datum start bewind*

dag

maand

jaar

Gegevens bewindvoerderskantoor*

Naam, adres, postcode, woonplaats, telefoonnummer, naam behandelaar, e-mail behandelaar.

Recent budgetplan

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Geld en goederen cliënt

Bankafschriften van alle rekeningen van de laatste drie maanden

Inclusief de spaarrekeningen. Ook rekeningen van kinderen onder de 18 jaar. (spaar- en lopende rekeningen).

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 1.

Informatie over geld en spullen die cliënt heeft*

Levensverzekering, beleggingsverzekering, aandelen, caravan, vakantiehuis, huis in buitenland.

Heeft de cliënt werk?*

Nee

Arbeidsovereenkomst*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Loonstroken van de laatste drie maanden

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 1.

Heeft de cliënt een uitkering?*

Nee

Brief van bevestiging uitkering.*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Gegevens uitkering laatste 3 maanden*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is de cliënt arbeidsongeschikt?*

Nee

Rapport van keuringsarts waaruit blijkt dat cliënt arbeidsongeschikt is*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Krijgt de cliënt één of meer toeslagen?*

huurtoeslag, zorgtoeslag, kinderopvangtoeslag, kindgebondenbudget

Nee

Brieven belastingdienst waarin staat dat cliënt dit jaar toeslagen krijgt*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Woont iemand bij cliënt in?*

Nee

Overeenkomst waarin staat wat cliënt ontvangt aan huur/kostgeld*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Heeft de cliënt een auto en/of andere voertuigen?*

Nee

Kentekenbewijs*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Bewijs laatste APK keuring*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Brief van werkgever of arts waarin staat dat cliënt de auto nodig heeft*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Aanslag motorrijtuigenbelasting*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Gegevens RDW*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Verzekering*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB.

Maandelijkse kosten cliënt

Heeft de cliënt een huurwoning?*

Nee

Huurcontract*

In dit contract moet ook hoeveel huur de cliënt betaalt. U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Heeft de cliënt een koopwoning?*

Nee

Hypotheekakte*

Hierin ook vermeld hoeveel hypotheek de cliënt betaalt. U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Woont cliënt bij iemand in?*

Nee

Document waarin staat hoeveel cliënt betaalt voor inwoning, voor elektra en gas, voor water, gemeentelijke belastingen en waterschapsbelasting*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Heeft cliënt nog andere ziektekosten?

Bewijzen van andere verzekeringen*

Polis APV verzekering, inboedelverzekering, opstalverzekering, uitvaartverzekering. rechtbijstandsverzekering

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Gegevens over abonnementen en lidmaatschappen*

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Maakt cliënt gebruik van kinderopvang?*

Nee

Document waarin staat hoeveel cliënt betaalt voor kinderopvang*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Schulden

Lijst van alle schuldeisers*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Brieven van alle schuldeisers*

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Overzicht van Mijn schuldwijzer*

Ga hiervoor naar mijn.schuldenwijzer.nl. Klik op Inloggen bij DigiD. Log in met uw DigiD. Kijk rechts boven en klik op Mijn gegevens. Download het rapport en upload het.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Verhaal van cliënt in eigen woorden hoe de schulden zijn ontstaan*

Wat gaat de cliënt anders doen, zodat er geen nieuwe schulden meer ontstaan.

Overige documenten

Laatste voorlopige aanslag belastingdienst*

Hoeveel moet er worden betaalt of hoeveel krijgt cliënt terug. U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Aanslag inkomstenbelasting laatste 5 jaar*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Recente BKR- registratie van de laatste drie maanden*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Brieven van het CAK

Indien aanwezig U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Heeft cliënt een bewindvoerder of budgetbeheerder?*

Nee

Beschikking of overeenkomst van bewindvoering of budgetbeheerder*

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Had of heeft de cliënt een onderneming?*

Nee

Bewijs dat onderneming is uitgeschreven uit Kamer van Koophandel*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Jaarrekening en afgeronde boekhouding van de onderneming van laatste 3 jaar*

U kunt één bestand naar dit veld uploaden.

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.