Spring naar content

Aanvraagformulier spoedzoekersbesluit

"*" geeft vereiste velden aan

Leest u eerst deze pagina voor de voorwaarden en verplichte bijlagen.

Persoonsgegevens

Geboortedatum*
Burgerlijke staat*
Gescheiden sinds*
Samenwoning verbroken sinds*

Adresgegevens

Contactgegevens

E-mail*
Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt. Wij versturen brieven/correspondentie via de e-mail en niet via de post.
Geeft het aan als 06-123456741 of 0229-511234
Wat is uw leefsituatie?*
Is er sprake van een relatiebreuk? (echtscheiding, beëindiging geregistreerd partnerschap, relatieverbreking)
Is er sprake van een relatiebreuk van een duurzame gemeenschappelijke huishouding? Hiervan is sprake als u minimaal 2 jaar ingeschreven bent geweest op hetzelfde adres en de kosten van het huishouden heeft gedeeld.*
Was deze duurzame gemeenschappelijke huishouding binnen de gemeente Hollands Kroon?*
adres en woonplaats invullen van deze gemeenschappelijke huishouding
Heeft u inwonende kinderen tot 23 jaar?*
Beschikt u over een ondertekend ouderschapsplan (opgesteld door een professional, bijvoorbeeld mediator, advocaat, rechtbank of notaris), waarin staat dat u voor minimaal 40% zorgdraagt voor uw kind(eren)?
U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
    U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
    Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
      U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
      Sleep bestanden hierheen of
      Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
        Bent u minimaal 3 jaar inwoner van gemeente Hollands Kroon?*
        Staat u minimaal 6 maanden ingeschreven als woningzoekende bij het woonruimte verdeelsysteem Woonmatch Kop van Noord Holland?*

        Huidige woonsituatie

        Verblijft u op het adres waar u bent ingeschreven in de gemeente?*
        Ik verblijf op het volgende adres*
        bijvoorbeeld huurovereenkomst, hypotheekakte, tijdelijk verblijf.
        Sleep bestanden hierheen of
        Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.
          Een verhuurdersverklaring geeft antwoord op de volgende vragen: Heeft u een huurschuld, heeft u in de afgelopen 6 maanden een huurschuld gehad, zijn er in het afgelopen jaar vorderingen uit handen gegeven aan een incassobureau of deurwaarder en zijn er klachten over u als huurder. Max. 3 bestanden.
          Sleep bestanden hierheen of
          Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 3.
            Waar woont u op dit moment?*
            Graag de naam en relatie tot deze persoon invullen

            Financiële gegevens

            U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
            Sleep bestanden hierheen of
            Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
              U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
              Sleep bestanden hierheen of
              Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
                Is uw jaarinkomen op dit moment anders dan uw IB60 verklaring aangeeft?*
                U kunt 6 bestanden naar dit veld uploaden. Heeft u wisselende inkomsten? Voeg dan van 3 maanden loonstroken toe.
                Sleep bestanden hierheen of
                Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB, Max. aantal bestanden: 6.
                  U kunt 6 bestanden naar dit veld uploaden.
                  Sleep bestanden hierheen of
                  Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 1 MB, Max. aantal bestanden: 6.

                    Bewindvoering

                    Heeft u een bewindvoerder, curator of budgetbeheerder?*
                    Sleep bestanden hierheen of
                    Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.

                      Informatie aanvraag, gezingroote en reden aanvraag spoedzoekerswoning

                      Naam, geboortedatum en relatie invullen
                      Verhuizen er meerderjarige kinderen (tussen de 18 en 23 jaar) mee?*
                      U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
                      Sleep bestanden hierheen of
                      Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.

                        Waarom bent u een spoedzoeker?

                        Geef dit in uw eigen woorden aan.
                        Geeft dit in uw eigen woorden aan.
                        Geeft dit in uw eigen woorden aan.
                        Geeft dit in uw eigen woorden aan.

                        Hulpverlening en gezondheidsvragen

                        Heeft u hulpverlening?*
                        U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
                        Sleep bestanden hierheen of
                        Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
                          Geef de naam, telefoonnummer en e-mailadres van iemand uit het sociale netwerk die getuigt van de levensontwrichtende situatie en waarom dit opgelost wordt met een spoedzoekerswoning.
                          Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.
                          Heeft u een verslavingsproblematiek?*
                          Heeft u psychiatrische problemen?*
                          Kunt u zelfstandig wonen en een huishouden voeren?*
                          Heeft u betalingsachterstanden of schulden?*
                          Andere aanvullende gegevens waarmee u kunt aantonen dat er sprake is van een levensontwrichtende situatie en/of waarmee u kunt aantonen dat een spoedzoekerswoning dit oplost.

                          Akkoordverklaringen

                          Verklaring*
                          Verklaring*
                          Akkoord*
                          Akkoord*
                          Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.
                          Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.