Alcoholwet artikel 35 – Mijn Hollands Kroon

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam*

Geboortedatum*

Adresgegevens

Straat*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mail*

Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon*

Kamer van Koophandel inschrijfnummer*

Waar wilt u de zwak alcoholische drank schenken?*

Plaats/locatie

De reden waarom u op dat moment zwak alcoholhoudende drank wilt schenken?*

Is er sprake van een bijzondere gelegenheid, vink dan onderstaand aan.

Speciale gelegenheid

Het betreft een bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard voor een aaneengesloten periode van ten hoogste twaalf dagen

Voor welke dagen en welke tijdstippen wordt de ontheffing aangevraagd?*

Vul dit als volgt in: Woensdag 31 december 2017 van 20.00 tot 23.59 uur.

Gegevens van de persoon/personen die de directe leiding heeft/hebben over de zwak alcoholhoudende drank die geschonken wordt.

Achternaam en voorletters*

Adresgegevens*

Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats

Telefoon*

Geboortedatum*

Aanvullende vragen*

u bent 21 jaar of ouder
u vertoont geen slecht levensgedrag
u beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne

Verklaring Sociale Hygiëne*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 9 MB, Max. aantal bestanden: 2.

Is er een tweede leidinggevende?

ja
nee

Tweede leidinggevende

Achternaam en voortletters*

Adresgegevens*

Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats

Telefoon*

Geboortedatum*

Aanvullende vragen*

u bent 21 jaar of ouder
u vertoont geen slecht levensgedrag
u beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne

Verklaring Sociale Hygiëne*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 9 MB, Max. aantal bestanden: 2.

Aanvullende vragen

Is het een gelegenheid die elk jaar terugkomt?*

ja
nee

Wordt de zwak-alcoholhoudende drank altijd verstrekt onder leiding van dezelfde persoon/personen als hierboven genoemd?*

ja
nee

Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.