Alcoholwet verklaring leidinggevende

Dit formulier hoort bij Exploitatievergunning Alcoholwet Model A.

Aanvraag voor het krijgen van een vergunning voor het uitbaten van*

horecabedrijf
slijtersbedrijf

Voor welk bedrijf geldt de vergunning

Naam bedrijf*

Inschrijfnummer Kamer van Koophandel*

Adresgegevens bedrijf*

Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats

Persoonlijke gegevens leidinggevende

Voornaam

Achternaam*

Geboortedatum*

Adresgegevens

Straat*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mail*

Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon*

Verklaring Sociale Hygiëne*

Beschikt over verklaring Sociale Hygiëne

Gaat leiding geven aan het bedrijf met ingang van*

Komt leidinggevende in loondienst?*

ja
nee

Hoeveel uren per week is leidinggevende werkzaam in bedrijf?*

Wilt u nog een leidinggevende toevoegen?*

ja
nee

Gegevens tweede leidinggevende

BSN nummer tweede leidinggevende*

Achternaam en voorletters*

Adresgegevens*

Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats

Telefoon*

Geboortedatum*

Beschikt over Sociale Hygiëne*

ja
nee

Gaat leiding geven aan het bedrijf met ingang van*

Komt leidinggevende in loondienst?*

ja
nee

Hoeveel uren per week is leidinggevende werkzaam in bedrijf?*

Akkoordverklaring*

Ik verklaar dat dit formulier volledig, zonder bezwaren, naar waarheid heb ingevuld. Ik weet dat foute of onvolledige gegevens gevolgen kunnen hebben voor mijn aanvraag.

Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.