Spring naar content

"*" geeft vereiste velden aan

Doet u deze aanvraag namens uzelf of namens een organisatie?*

Persoonsgegevens

Geboortedatum*

Organisatiegegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

E-mail*
Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

Gegevens over de collecte

Omschrijf voor welk doel de opbrengst is bestemd.
Is het een*
Waar wenst u de collecte of inzameling te houden?
Met hoeveel personen wordt er gecollecteerd?
Startdatum collecte*
Vanaf wanneer wilt u de collecte houden?
Einddatum collecte*
Tot wanneer wilt u de collecte houden?
Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.