Spring naar content

Heronderzoekformulier bijstand

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

DD dash MM dash JJJJ

Adresgegevens

Contactgegevens

E-mail*
Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.
Let op, wij versturen onze brieven niet langer met de post maar digitaal via e-mail. Om deze e-mails veilig te versturen krijgt u van ons een beveiligingscode. Deze wordt gestuurd naar uw mobiele nummer. Met deze code kunt u de e-mail openen. Zorg er dus voor dat uw mobiele nummer en e-mailadres goed zijn ingevuld.
Heeft u een postadres?*
Met een postadres bedoelen wij het adres waar uw post naartoe gaat. Ontvangt u uw post op het adres waar u woont? Dan kunt u hier nee invullen. U kunt bijvoorbeeld een postadres hebben als u een bewindvoerder of budgetbeheerder heeft.
Heeft u een inwonende partner?*

Woonsituatie

Wat is uw woonsituatie?*

Betaalt u en/of uw partner woonlasten?*
Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Inkomen uit arbeid/uitkering/eigen onderneming/pensioen

Om uw recht op (bijzondere)bijstand te bepalen, onderzoeken wij hoeveel (gezamenlijk) inkomen u heeft. Behalve het geld dat u verdient met werk telt ook inkomen als bijvoorbeeld een uitkering van het UWV, AOW inkomsten uit verhuur, dividend etc.
Periode*

Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 1.
    Periode*

    Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 1.

      Inkomen

      Wij weten of u inkomen heeft uit werk en/of een uitkering. Hierdoor vragen wij u hier nu geen informatie over. Soms is er toch iets niet duidelijk. Dan vragen wij u met een brief toch om meer informatie. U kunt ook op een andere manier inkomen krijgen. Zoals via kinder- of partneralimentatie of via de Belastingdienst. Wij vragen u om deze inkomens wel vooraf aan ons door te geven. Dit kunt u hieronder doen.
      U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
      Sleep bestanden hierheen of
      Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
        U kunt 1 bestand naar dit veld uploaden.
        Sleep bestanden hierheen of
        Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 3.
          U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
          Sleep bestanden hierheen of
          Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
            U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
            Sleep bestanden hierheen of
            Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.

              Bezittingen

              De gemeente mag uw bankafschriften bekijken om te zien wat voor inkomsten en hoeveel geld u heeft. U mag geld dat u overmaakt op uw bankafschriften onleesbaar maken. Geld wat u krijg moeten wij wel kunnen zien. Dit mag u dus niet onleesbaar maken.
              Rekeningnummer, ten name van, datum en saldo vermelden.
              U kunt 5 bestanden naar dit veld uploaden.
              Sleep bestanden hierheen of
              Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 5.
                Heeft u inwonende minderjarige kinderen met een bankrekening?*
                Rekeningnummer, ten name van, datum en saldo vermelden
                U kunt 6 bestanden naar dit veld uploaden.
                Sleep bestanden hierheen of
                Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 6.
                  Soort waardepapier, ten name van, datum en waarde vermelden. Levensverzekering, aandelen, obligaties
                  U kunt 3 bestanden naar dit veld uploaden.
                  Sleep bestanden hierheen of
                  Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 3.

                    Schulden

                    Heeft u schulden?*
                    Instantie,hoogte schuld, betalingsverplichting, bedrag aflossing per maand vermelden
                    U kunt 6 bestanden naar dit veld uploaden.
                    Sleep bestanden hierheen of
                    Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 6.
                      Krijgt u hulp van iemand voor uw schulden*
                      Naam, instantienaam, adres, postcode en woonplaats.

                      Wilt u hulp voor uw schulden? Een schuldhulpverlener van de gemeente zal contact met u opnemen. Heeft u problemen met het beheren van uw financiën of heeft u schulden? Dan is het belangrijk dat u hulp bij ons zoekt. Wij ondersteunen u bij het opzetten van kleine betalingsregelingen voor bijvoorbeeld een maand huur- of hypotheekachterstand, maar pakken ook grote schulden aan. Ook geven wij budgetcoaching en cursussen, zetten wij schuldbemiddeling op en pakken achterliggende problemen aan. Ons doel is om u weer financieel zelfredzaam te laten zijn

                      Akkoord verklaring*
                      Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.