Heronderzoekformulier bijstand

DigiD

Klik hier om in te loggen

Mijn Hollands Kroon

Persoonsgegevens
Voornaam
Achternaam*
Geboortdatum*
DD dash MM dash JJJJ
Adresgegevens
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Contactgegevens
E-mail*
Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoon*
Let op, wij versturen onze brieven niet langer met de post maar digitaal via e-mail. Om deze e-mails veilig te versturen krijgt u van ons een beveiligingscode. Deze wordt gestuurd naar uw mobiele nummer. Met deze code kunt u de e-mail openen. Zorg er dus voor dat uw mobiele nummer en e-mailadres goed zijn ingevuld.

Heeft u een postadres?*
Met een postadres bedoelen wij het adres waar uw post naartoe gaat. Ontvangt u uw post op het adres waar u woont? Dan kunt u hier nee invullen. U kunt bijvoorbeeld een postadres hebben als u een bewindvoerder of budgetbeheerder heeft.
- Ja
- Nee
Naam van de persoon/het bedrijf waar uw post naar toe gaat
Straatnaam en huisnummer van uw postadres*
Postcode en woonplaats van uw postadres*
Heeft u een inwonende partner?*
- Ja
- Nee
BSN partner
Naam partner

Inkomen
Wij weten of u inkomen heeft uit werk en/of een uitkering. Hierdoor vragen wij u hier nu geen informatie over. Soms is er toch iets niet duidelijk. Dan vragen wij u met een brief toch om meer informatie. U kunt ook op een andere manier inkomen krijgen. Zoals via kinder- of partneralimentatie of via de Belastingdienst. Wij vragen u om deze inkomens wel vooraf aan ons door te geven. Dit kunt u hieronder doen.
Heffingskorting minst verdienende partner
Kindgebonden budget*
Inkomensafhankelijke combinatiekorting
Alimentatie (zowel kind als partner)
Alimentatie (zowel kind-als partneralimentatie)
U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
Echtscheidingsvonnis (partner-en of kinderalimentatie, co-ouderschap)
U kunt 1 bestand naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 3.
Voorlopige teruggave Belastingdienst (voor-en achterkant)
U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.
Voorlopige teruggave Belastingdienst (voor-en achterkant)
U kunt 2 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 2.

Bezittingen
De gemeente mag uw bankafschriften bekijken om te zien wat voor inkomsten en hoeveel geld u heeft. U mag geld dat u overmaakt op uw bankafschriften onleesbaar maken. Geld wat u krijg moeten wij wel kunnen zien. Dit mag u dus niet onleesbaar maken.
Bank- en spaarrekeningen aanvrager/partner
Rekeningnummer, ten name van, datum en saldo vermelden.
Bankafschriften van de laatste 3 maanden van deze rekening
U kunt 5 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 5.
Heeft u inwonende minderjarige kinderen met een bankrekening?*
- Ja
- Nee
Bank- en spaarrekeningen minderjarige inwonende kinderen
Rekeningnummer, ten name van, datum en saldo vermelden
Bankafschriften van de laatste 3 maanden van deze rekening(en)
U kunt 6 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 6.
Bent u in bezit van waardepapieren
Soort waardepapier, ten name van, datum en waarde vermelden. Levensverzekering, aandelen, obligaties
Heeft u overige waardepapieren?
Bewijsstuk van bezittingen
U kunt 3 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 3.

Schulden
Heeft u schulden?*
- ja
- nee
Schulden van u en eventuele partner*
Instantie,hoogte schuld, betalingsverplichting, bedrag aflossing per maand vermelden
Bewijsstukken van schulden*
U kunt 6 bestanden naar dit veld uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 6.
Krijgt u hulp van iemand voor uw schulden*
- ja
- nee, ik wil wel graag hulp
- nee, ik wil geen hulp
Van wie krijgt u hulp*
Naam, instantienaam, adres, postcode en woonplaats.
Ik krijg geen hulp maar zou dit wel willen*
Wilt u hulp voor uw schulden? Een schuldhulpverlener van de gemeente zal contact met u opnemen. Heeft u problemen met het beheren van uw financiën of heeft u schulden? Dan is het belangrijk dat u hulp bij ons zoekt. Wij ondersteunen u bij het opzetten van kleine betalingsregelingen voor bijvoorbeeld een maand huur- of hypotheekachterstand, maar pakken ook grote schulden aan. Ook geven wij budgetcoaching en cursussen, zetten wij schuldbemiddeling op en pakken achterliggende problemen aan. Ons doel is om u weer financieel zelfredzaam te laten zijn
Akkoord verklaring*
Ik verklaar dat ik dit formulier compleet heb ingevuld en dat wat ik heb ingevuld waar is. Ik weet dat dit anders gevolgen kan hebben voor mijn aanvraag”.
Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Heronderzoekformulier bijstand

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

Woonsituatie

Inkomen uit arbeid/uitkering/eigen onderneming/pensioen

Inkomen

Bezittingen

Schulden