Jeugdlintje aanvragen

"*" geeft vereiste velden aan

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanvrager

Voornaam*

Achternaam*

Adresgegevens

Straat*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mail*

Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon*

Jeugdheld

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Geboortedatum*

De leeftijd is minimaal 6 en maximaal 18 jaar op het moment van de prestatie/daad.

Motivering

Er wordt beoordeeld of het toekennen van het gemeentelijk compliment passend is. Naast de aanvrager hebben we nog 2 aanvullende motivaties/ondersteuners nodig.

Wat is de bijzondere daad of prestatie van de kandidaat? En waarom vindt u dat deze in aanmerking komt voor een jeugdlintje?*

Beschrijf wat de kandidaat heeft gedaan en waarom dit volgens u bijzonder of uitzonderlijk is.

Datum of duur van de daad/prestatie/vrijwilligerstaak*

Wat is de bijdrage geweest voor de gemeenschap van Hollands Kroon?**

Leg uit wat deze prestatie heeft betekend voor inwoners, verenigingen, organisaties of de leefomgeving in Hollands Kroon.

Aanvullende motivaties

Motivatie 1 wordt ondersteund door:*

Voor- en achternaam

Telefoon*

E-mailadres*

Motivatie ondersteuner 1*

Motivatie 2 wordt ondersteund door:*

Voor- en achternaam

Telefoon*

E-mailadres*

Motivatie ondersteuner 2*

Datum indiening voorstel*

Bestand(en) uploaden

U kunt maximaal 10 bestanden naar dit veld uploaden.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx, jpeg, heic, Max. bestandsgrootte: 6 MB, Max. aantal bestanden: 10.

Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.