Speelautomaatvergunning – Mijn Hollands Kroon

"*" geeft vereiste velden aan

DigiD

Klik hier om in te loggen

Mijn Hollands Kroon

eHerkenning

Klik hier om in te loggen

Mijn Hollands Kroon

Doet u deze aanvraag namens uzelf of namens een organisatie?*

namens mijzelf

namens een organisatie

Organisatie- of bedrijfsgegevens

Naam organisatie/bedrijf*

Kamer van Koophandel nummer*

Vestigingsnummer

Bedrijfsnaam*

Naam contactpersoon*

Adresgegevens organisatie of bedrijf*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Contactgegevens aanvrager

Voornaam

Achternaam*

Geboortedatum*

Adresgegevens

Straat*

Huisnummer*

Huisnummertoevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Contactgegevens

E-mail*

Vul uw e-mailadres in. We vragen u om dit twee keer te doen. Zo weten we zeker dat u de bevestiging op het juiste e-mailadres ontvangt.

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon*

Aanvraagformulier voor een aanwezigheidsvergunning als bedoeld in artikel 30a, 30b, 30c van de Wet op de kansspelen. De aanwezigheidsvergunning wordt gevraagd voor een of meer speelautomaten in

een inrichting als bedoeld in artikel 3 van de Alcoholwet

een speelautomatenhal

Gegevens van de exploitatievergunninghouder

Naam houder eigenaar/verhuurder van de automaten*

Telefoon*

E-mailadres*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Gegevens over de exploitatie

Naam van de inrichting*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Aantal kansspelautomaten*

Aantal behendigheidsautomaten*

Hoeveel maanden per jaar zijn speelautomaten op de locatie aanwezig

Het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens is strafbaar en kan leiden tot weigering of intrekking van de vergunning.

Meer weten over hoe de gemeente omgaat met de registratie van uw persoonsgegevens? Lees dan onze privacyverklaring.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.